체크리스트
복잡한사회속에 우리는 매일 매일을 많은 일에 치여 지내며 삶을 보내고 있다.
아무리 많은 일도 자세히 보고 순서대로 정리해서 계획대로 해나간다면
그렇게 많은 양이 아닐 수도 있다. 그리고 매일 같은 일을 하면서도
사람들은 같은 실수를 반복하고 이것이 지속되고 있다.
왜? 이런 일들이 반복되는 것인가?
이책에서는 여러가지 사례들을 나열하면서 복잡한 일을 단순하고
같은일에서 반복적인 실수를 개선하는 방법을 제시 하고 있다.
체크리시트로 인해 큰사고를 줄이고
목숨을 잃을 뻔했는데 살아난 사례도 있다.
아래에는 필자가 전체내용을 압축한 것이다.
<책 내용>
서문 불완전한 인간을 위한 최고의 선택,체크리스트
우리가 통제할수 있는것과 그렇지 못한것
철학자 사무엘 고로비츠와 알라스데어 멕킨타이어의 오류의 본질
우리가 세상에 나와서 하는 일에 왜 실패하느냐?
1.필연적 오류
우리가 하고자 하는일이 우리의 능력을 초월한 일
우리가 통제할수 있는 실질적인 영역-이런 영역에서도 실수를 한다
두가지 이유
1.무지2.무능
필요한 지식은 있지만 그것을 현실에 적용하지 못해 실패하는것
잘못 지어서 무너진 마천루,기상학자들이 징후를 보지 못하고 지나쳐버린 눈보라, 환자가 어떤 흉기로 부상당했는지 잊어버리고 묻지 않은 경우 등이 여기에 속한다.
무지보다 무능이 더 큰 문제로 부각되는 시대가 온 것
의료-이런 업종에서 일어나는 실수에 대한 전통적인 대처 방법은 그 실수를 책망하기 보다는 더 많은 경험을 쌓고 교육을 받을 수 있도록 격려하는 것
분야에 상관 없이 우리가 겪고 있는 문제는 개개인의 능력부족 때문에 일어난 것
각자 놀라울 정도로 유능한데도 실수가 끊이지 않는다
노하우는 관리하기가 매우 힘들다
너무 단순해서 터무니 없고, 여러 해 동안 고도의 기술과 노하우를 쌓아온 이들이 보기에는 미친 것처럼 보일 수도 있지만 그 전략은 바로 체크리스트다.
2.보잘것 없는 종이 한 장의 힘
조종사를 위한 체크리스트
한 장의 색인카드에 모든 내용이 들어가는,짧고 단순하며 핵심 사항만 담은 체크리스트
체크리스트는 실패에 대한 대비책을 마련해준다.
환자들을 간호하면서 해야 할 일을 간단하게 적어놓은 계획서
제시한 증거에 대한 합리적인 의문을 제기
적어도 한 달에 한 번은 병원을 방문해서 직원들의 불만사항을 듣고, 문제를 해결할 수 있도록
도와줄 최고 임원을 병원의 조직 단위마다 한 명씩 지정해야 한다고 주장했다.
오직 임원만이 해결할 수 있는 문제
3.무너질 뻔한 마천루
심각한 실수를 야기하는 가장 큰 원인은 의사 소통의 실패
4.갈색 초콜릿이 나오면 콘서트는 취소한다.
그들은 관련된 사람들이 의사소통할 수 있도록 꾸준히 노력했다.
직원들이 수정사항을 제안해서 레시피를 향상시킨 것이다.
5.체크리스트,뼈아픈 실패를 맛보다
연구자들은 단순히 세이프가드라는 비누만 나눠준 것이 아니었다. 그들은 리플릿과 현장 근무 직원들을 통해 비누를 사용해야 할 6가지 경우를 설명했다.
경제적 부담 제거
이 프로젝트가 좀 더 체계적으로 비누를 사용할 수 있도록 만들었다는 점
팀 브리핑이라고 하는 단계가 포함
즉 복잡해져만 가는 문제를 효과적으로 관리하기 위해 업무상 확인과 커뮤니케이션을 통한 확인을 혼용한 방법을 사용
체크리스트를 만든 연구자들은 수술에 들어가기 전 최소한 1분이라도 팀원들이 서로이야기를 나누어야 한다고 주장한다. 팀워크를 키우기 위한 전략이자 일종의 팀 회의다.
서로의 이름을 모르는 사람들은 이름을 아는 사람들보다 훨씬 팀워크가 낮다는 것
두가지 질문
의사소통에 어느 정도 점수를 매길지와 의료진의 이름이 무엇인지 물은 것
일시 정지 지점
수술팀이 다음 단계로 넘어가기 전에 일단 멈추고 일련의 확인 과정을 거쳐야 하는 때가 세 번 있다는 뜻
6.나쁜 체크리스트는 사람을 멍청하게 만든다
킬러 항목이라고 부르는 것들에 집중해 체크리스트를 짧게 만드는 편이 좋다.
생략하면 아주 위험한 결과를 불러 올 수 있는데도 가끔 간과되고 넘어가는 절차들을 부어맨은 킬러 항목이라고 불렀다.가장필수적인데도 사람들이 종종 놓치는 절차들이 정리되어 있는 데이터
단어가 단순하면서도 정확해야하며, 그업계에서 일상적으로 쓰는 용어를 선택
체크리스트의 모양도 중요. 분량은 한 페이지를 넘지 않는것이 이상적이다.
모양은 깔끔하고 단정해야 하며 불필요하게 OR을 넣지 않아야 한다.
또한 잘 읽히도록 대문자와 소문자를 구별해 써야 한다.
한가지 철칙 그것을 꼭 지켜야 한다
아무리 신중하게 체크리스트를 만들었다고 해도,현실 세계에서 꼭 테스트를 해봐야 한다는 것이다.
그는 또한 그 과정이 예상보다 훨씬 더 복잡할 것이라고 했다.
1차 체크리스트는 실패하기 십상이어서 어떻게 바꿀 것인지 연구하며 꾸준히 시험해야 한다는 것이다.
체크리스트는 숙련된 전문가들의 기술력을 뒷받침해주는 것을 목표로 하는 신속하고 간단한 도구다 그리고 빠르고 사용 가능하며 단순한 형태로 만들어져 수십만 명의 생명을 구하는 역할을 한다.
필요한 지식이 간단하고, 사용하기 편리하며, 체계적인 형태로 전환되지 않았기 때문이다.
대신 무어맨과 그의 팀은 사고조사관들이 작성한 정기 보고서에서 실질적으로 중요한 내용만 간추렸다.
비행에 쓸 수 있는 표준 체크리스트의 초고를 작성했다.의미를 더 분명하게 만들고,쓸데없는 부분은 삭제하고, 정지 지점을 고민했다.
그의 팀은 모의 비행 장치에서 조종사들과 함께 그 체크리스트를 시험해보고, 문제들을 발견하면 고쳐서 다시 시험했다.
부어맨의 팀이 체크리스트 검사와 수정 작업을 마치는 데는2주가 걸렸다.
완벽한 체크리스트를보잉777기를 보유한 모든 항공사에 보냈다.
사정에 따라 체크리스트를 수정해 사용할 것을 장려
각 항공사에 체크리스트를 제공한 지1개월 내에 조종사들은 그것을 손에 쥐거나 조종실의 컴퓨터에 입력하고 사용하게 된다.
7.완벽한 사람은 마지막 2분이 다르다.
8.워렌 버핏은 체크리스트를 쓸까?
의학뿐 아니라 사실상 모든 분야에 그 기회가 주어져 있다.
매우 숙련된 전문가일지라도 언제나 일어나는 실수와 실패의 패턴을 찾아서 점검하는 습관을 들여야
한다.
체크리스트의 목표는 단순히 체크 박스에 체크하는 것으로 끝나지 않는다.
이 아이디어의 핵심은 팀워크와 규율이란 문화를 받아들이자는 것이다.사실 2분짜리WHO체크리스트는 시작에 불과하다. 이것은 모든 수술에 공통적으로 존재하는 몇가지 문제를 잡아낼 수 있게 고안된 하나의 장치이며, 외과의들은 이장치를 토대로 더 많은 일을 해낼 수 있다.
모든 사람들이 체크리스트를 거부하더군요. 우리 직원들이 체크리스트의 진가를 알아보기까지는 몇 달이 걸렸어요
난 다른 투자자들이 시도조차 하지 않는 걸 보고 놀랐죠.
아,체크리스트에 대해 물어본 사람이 있긴 했어요. 하지만 실제로 체크리스트를 쓴 사람은 없었어요.
규칙대로
체크리스트를 실시
객실승무원들은 서로 자기소개를 했다.그리고 짧게 브리핑하면서 비행 계획과 우려되는 점들에 대해 의논하고, 문제가 생길 경우 어떻게 대처 할 것인지에 대해 이야기를 나눴다.
그리고(몇 분이라는 짧은 시간을 내서)규칙에 따라 행동함으로써 이들은 비행기가 비행하기에 적합하다는 점을 확인했을뿐 아니라 각각의 개인들은 한 팀이 되어 어떤 상황이 발생하건 모두 체계적이고 조직적으로 움직일 수 있도록 준비했다.
비행사들은 여기에 네 번째 요소로 규율을 추가했다. 정해진 절차를 신중하게 따르고 다른 사람들과 협력할 수 있는 규율을 지켜야 한다는 것이다.간단한 체크리스트라도 수시로 검토해서 지속적으로 개선해야 한다.
체크리스트에 발행 날짜를 표기
결국 체크리스트는 하나의 보조 도구일 뿐
체크리스트가 업무를 돕지 못한다면 그건 잘못 만들어진것이다.
의학계는 최고의약,장비,전문가와 같은 최고의 구성 요소들을 갖추는 데는 집착하면서 이 요소들이 서로 잘 맞을 수 있도록 만드는 데는 별 관심을 쏟지 않는다.
9.체크리스트 운명을 바꾸다
그 결과 체크리스트에 있었던 단 하나의 단계만으로 환자의 목숨을 구할 수 있었다.